Decisão recente advinda do Foro Central de Porto Alegre determina que empresa operadora de plano de saúde a autorizar e cobrir a realização de exame de Painel Genético tipo Mody para paciente em investigação de diabetes tipo Mody (Maturity-onset diabetes of the young), forma de diabetes com padrão de herança autossômica dominante genética, que ocorre geralmente antes dos 25 anos de idade e é causada por um defeito primário na secreção da insulina.

A autora é portadora dessa séria patologia, cuja ausência de controle conduz a sua expansão, com sofrimento, perda da qualidade de vida e óbito. Com o exame indicado, é possível identificar variantes nos genes associados a essa doença.

A empresa ré, operadora do plano de saúde, negou cobertura do exame sob o argumento de que não atendia diretriz de utilização especificada no rol de coberturas obrigatórias e ausência de documentos comprobatórios de eficácia à luz da ciências da saúde.

Na trilha do processo, comprovada a presença dos elementos “dano e risco” e “probabilidade do direito”, a 13ª Vara Cível considerou descabida a negativa da requerida e acolheu o pleito de tutela antecipada para o procedimento do exame de Painel Genético tipo Mody.

Além disso, foi de entendimento da juíza do caso em questão de que os planos de saúde podem apenas estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, nem a espécie de investigação a ser feita para isso, incumbência que pertence ao médico assistente do paciente.

Negativas como essa, a procedimentos médicos previstos no rol da ANS, são frequentes e podem ser revertidos judicialmente quando de direito dos usuários. Fique atento às condições do seu contrato e procure orientação profissional.